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黄岛青岛世纪海佳机械有限公司“9·2” 一般物体打击事故调查报告
2023年9月2日9时30分左右，位于黄岛区胶南街道办事处青岛世纪海佳机械有限公司内发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约170万元。
2023年11月7日，接区人力资源和社会保障局工伤事故核查信息，区应急管理局核查出该起事故。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第349号令）的有关规定，黄岛区人民政府成立了由区应急管理局局长马强同志担任组长，区应急管理局牵头，黄岛公安分局、区市场监管局、区总工会和胶南街道办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组，并邀请区纪检监察机关派员参与事故调查。
调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，提出了处理建议和事故防范整改措施。
经调查认定，该事故是青岛世纪海佳机械有限公司落实安全生产主体责任不到位，安全管理不到位，孙世超违规进入叉车作业危险区而导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况及相关人员基本情况
1.青岛世纪海佳机械有限公司（以下简称“世纪海佳公司”），成立日期：2018年5月28日，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，统一社会信用代码：91370211ma3n6yeq0t，注册资本：25800万人民币，法定代表人：王安俭，公司住所：山东省青岛市黄岛区胶州湾西路1219号，经营范围：一般项目：机械设备研发；纺织专用设备制造；纺织专用设备销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：货物进出口；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
2.宋方军，男，46岁，汉族，山东胶州人，世纪海佳公司总经理，实际主要负责人，负责公司的全面工作。
3.张富磊，男，36岁，汉族，山东蓬莱人，世纪海佳公司仓储物流部班长，事发叉车司机。
4.孙世超（死者），男，28岁，汉族，山东黄岛区人，世纪海佳公司总装部装配车间主任。
（二）事发车辆基本情况
名称：叉车（蓄电池平衡重式叉车），制造单位：韶关比亚迪实业有限公司，额定起重重量：5000kg，自重：7350kg，载荷中心距：500mm,动力方式：电动，最大运行速度：15km/h，空载最大起重高度：3000㎜。
世纪海佳公司于2021年5月13日购入，首次检验日期：2022年4月25日，2022年9月26日办理《特种设备使用登记表》（登记类别：新设备首次启用），使用登记证编号：车11鲁b29048(22)，场内车牌编号：场内鲁b.32395。2023年4月20日，青岛市特种设备检验检研究院出具定期检验报告：检验结论合格。
（三）事发喷水织布机龙头配件基本情况
两龙头配件通过工装件上下固定在一起，固定后两龙头长度：3.1m,宽度：0.61m,最高端高度2.3m，总重量：约1200kg。工装件底部有伸出的两个长约18cm、宽约15cm的角铁。
(与事发配件为同款)
（四）事故发生单位安全管理情况
世纪海佳现有从业人员140余名，实际负责人为总经理宋方军，配备1名专职安全生产管理人员马卫强，两人均取得相应的安全生产知识和管理能力培训合格证明，且在有效期内。事发叉车作业人员张富磊取得特种设备安全管理和作业人员证。公司下综合管理部、人力资源部、总装部、仓储物流部6，其中专职安全生产管理人员岗位设在综合管理部。
世纪海佳公司制定了全员安全生产责任制及考核办法，明确了各部门、各岗位人员安全生产责任范围、考核标准及奖惩办法，层层签订了安全生产目标责任书，定期组织考核，根据考核情况实施奖惩。公司开展了安全生产标准化建设，2022年通过了机械行业三级标准化初次评审，编号：鲁aqbjxiii202200166。制定并执行了安全生产会议制度，公司级每季度召开安全生产会议，分析总结安全生产管理情况，车间级每月召开会议，总结本车间安全工作，研究解决隐患整改方案，班组级每日召开班前会议，强调安全注意事项。制定并执行了安全教育培训管理制度和年度安全生产教育培训计划，建立了安全教育培训档案，对孙世超、张富磊等从业人员进行岗前三级安全教育培训并考核合格。制定了集装箱叉车操作及注意事项、叉车安全操作等操作规程，但公司未就集装箱叉车操作规程及注意事项向张富磊等作业人员进行培训。建立并落实了安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，制定了叉车运输作业、机加工、喷涂、动火、有限空间等作业活动清单，但叉车运输作业清单中没有辨识出货物倾倒伤人的危险源，使用叉车货叉推、顶货物的风险，未采取管控措施预防叉车货叉推、顶货物时发生货物倾倒。
公司总经理、各部门负责人、各班组定期对现场进行检查并制作检查记录表，综合管理部定期进行安全检查并下达整改通知单，发现问题能及时督促整改，但此次事故暴露出现场安全管理不到位，未发现并消除叉车作业人员多次违规使用货叉推、顶货物的事故隐患。公司制定了综合应急预案，机械伤害、车辆伤害等专项应急预案和叉车、触电、起重伤害等现场处置方案，制定了2023年应急演练计划，并按照计划实施了演练。
（五）监管部门履职情况
1.胶南街道办履职情况
近两年胶南街道应急办对涉事企业进行了如下监督检查：2021年12月23日对世纪海佳公司进行检查，共发现隐患12项，下达责令限期整改指令书；2021年12月30日对世纪海佳公司进行复查，12项隐患全部整改完毕，下达复查意见书。2022年9月19日对世纪海佳公司进行检查，共发现隐患13项，下达责令限期整改指令书；2022年9月26日对世纪海佳公司进行复查，13项隐患全部整改完毕，下达复查意见书。2022年11月22日陪同省四进工作队对世纪海佳公司进行检查，发现存在车间未安装疏散指示标志、车间未安装应急照明灯等2条隐患；2022年11月25日应急办对省四进工作队反馈的世纪海佳公司隐患整改的问题进行复查，2条隐患整改完毕，整改情况已于12月2日通过金宏网反馈到青岛西海岸新区应急管理局安全生产巡查督查科。2023年3月9日对世纪海佳公司进行检查，共发现隐患9项，下达责令限期整改指令书；2023年3月26日对世纪海佳公司进行复查，9项隐患全部整改完毕，下达复查意见书。2023年6月24日对世纪海佳公司进行检查，共发现隐患9项，下达责令限期整改指令书；2023年6月29日对世纪海佳公司进行复查，9项隐患全部整改完毕，下达复查意见书。
2.区市场监督管理局履职情况
区市场监管局高度重视特种设备的安全管理工作。截至目前，全区登记注册叉车8760辆，在用状态叉车8405辆，定期检验率100%。自2023年以来，针对叉车的安全主要通过三项措施压实企业主体责任。一是通过严格监管执法，坚决查处叉车违法违规行为，全年立案查处叉车违法案件26起，结案11起，罚款26.1万元；二是引导叉车使用单位采取四项安全防范措施，落实主体责任。印发了《关于进一步鼓励倡导叉车使用单位强化安全防护措施的通知》，要求各单位叉车安装安全带、监控、蜂鸣器、氛围灯四项预防设备，花小钱办大事，关口前移保障叉车使用安全，目前加装率已达85%；三是加强宣传教育，对全区23个镇街的1000余家叉车使用单位开展了集中教育培训，并现场考核，进一步提高使用单位的管理水平。
市场监管局辖区胶南市场所在2023年9月至10月期间，先后对其进行了三次执法检查和业务指导，宣贯叉车安全防范四项措施，开展作业人员配备专项检查，落实安全防范四项措施落实情况等。世纪海佳公司共登记特种设备19台，其中起重机械7台，场内专用机动车辆11台，电梯1台，均取得有效检验报告并在检验有效期内。叉车作业15人持证上岗。
经调查，针对此起事故，胶南街道和区市场监督管理局已履行了本部门行业安全监管职责。
（六）事故发生经过
根据世纪海佳公司外贸发货计划，结合人员调查询问情况，还原事发经过如下：
2023年9月2日8时许，物流仓储部班长张富磊组织所属人员召开晨会：1、进行当日工作安排，由张富磊驾驶叉车配合总装部进行装箱作业；2、强调安全注意事项。
9时许，张富磊接总装部孙世超通知，开始装箱。顺利将第一组喷水织布机装车到集装箱头部贴近东侧位置，之后开始装第一组龙头，张富磊驾驶叉车将龙头放到集装箱上后，将龙头从横向位置调整成纵向位置，龙头轻的一端在集装箱头部。9时25分左右，张富磊驾驶叉车使用叉尖挑起龙头重的一端（重的一端离地约15公分，轻的一端未离地），开始往集装箱内部推进，孙世超站在集装箱尾部与装卸平台间指挥。在将龙头推进集装箱内约1米时，张富磊发现龙头有向东侧倾倒的情况，隧立即停车。此时，孙世超也发现了，从集装箱尾部跑到集装箱内举起双手扶住倾倒的龙头，未果，龙头继续向东倒下，将孙世超压倒至车厢板。
（孙世超从安全区域进入危险区域示意）
（七）事故现场情况
调查笔录显示：事发现场无监控视频；事发时，集装箱车呈南北方向停放，车头朝南，集装箱尾部紧靠于装卸平台，集装箱底板与装卸平台持平。现场可见：事发位置有一处装卸平台（见图示），南北长：11.3m、东西宽：10.4m、高：1.6m。
（装卸平台）
（八）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成1人死亡，直接经济损失约170万元，主要用于善后处理及事故赔偿工作。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
9时30分许，事发后张富磊向总装部部长贾陈成汇报现场情况。贾陈成接报后立即赶往事发现场，途中电话向总经理宋方军报告，未接通。
9时40分，宋方军在巡视总装车间时，听到装卸平台发生事故，立即赶往事发现场组织应急救援工作。
事故发生后至区应急管理局接到核查信息，区应急管理部门（安全生产监督管理部门）和负有安全生产监督管理职责的有关部门均未接到事故报告，世纪海佳公司主要负责人宋方军未按规定向区应急管理部门（安全生产监督管理部门）和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，涉事企业存在瞒报情形。
（二）事故现场应急处置情况
事发后，张富磊立即驾驶叉车将孙世超身上的龙头叉起，随后马上拨打120，并通知相关人员实施救援。贾陈成、宋方军等人先后赶到，将孙世超从集装箱内抬到装卸平台上等候120急救车。
（三）医疗救治和善后情况
120到达后，将孙世超送至青岛西海岸新区第一人民医院进行救治，后经抢救无效于当日17时10分许死亡。
涉事企业能够第一时间组织救援，将伤者及时送往医院抢救，对死者的善后工作妥善处置，未造成不良社会影响。事故现场无次生事故灾害或险情。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，涉事企业组织开展现场救援和善后处置工作，现场救援处置措施得当，履行了应急处置职责，但涉事企业存在事故瞒报情形。
三、事故原因分析
孙世超安全意识淡薄，违规进入叉车作业危险区，货物倾倒过程中，从安全区域跑到危险区举起双手扶住倾倒的货物被压至车厢板，导致事故的发生。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）世纪海佳公司安全生产教育培训不到位。未就集装箱叉车操作规程及注意事项向张富磊等叉车作业人员进行培训。
（二）世纪海佳公司安全风险辨识、管控不到位。未辨识出货物倾倒伤人的危险源，使用叉车货叉推、顶货物的风险，未采取管控措施预防叉车货叉推、顶货物时发生货物倾倒。
（三）世纪海佳公司现场安全管理不到位。未发现并消除叉车作业人员多次违规使用货叉推、顶货物的事故隐患。
（四）世纪海佳公司对发生的生产安全事故隐瞒不报。
（五）世纪海佳公司主要负责人宋方军未依法履行岗位安全生产职责。督促检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患；未报告生产安全事故。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员
孙世超，男，群众，山东黄岛区人，世纪海佳公司总装部车间主任。安全意识淡薄，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，违规进入叉车作业危险区，货物倾倒过程中，从安全区域跑到危险区举起双手扶住倾倒的货物被压至车厢板，
受伤后，经抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.世纪海佳公司。落实企业安全生产主体责任不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款之规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，对其处人民币三十万元以上一百万元以下的罚款；瞒报事故，违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第九条第一款之规定，建议区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第一项之规定，对其处人民币一百万以上五百万以下的罚款。
2.宋方军。男，中共党员，2022年12月起担任世纪海佳公司总经理、主要负责人。未依法履行岗位安全生产职责，督促检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，对事故的发生负有领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款；对事故隐瞒不报，违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款之规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条之规定，对其处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款。
（三）其他处理建议
建议世纪海佳公司对贾陈成、张富磊等人按照公司规定进行内部处理，处理结果于收到事故调查报告10日内报区安委办备案。
六、事故防范和整改措施建议
（一）世纪海佳公司。要深刻反思和吸取事故教训，对照故事暴露出的各项问题认真组织整改。一是严格按照安全生产教育培训制度组织教育培训，加强对各岗位操作人员的安全操作规程培训，使岗位人员真正学会弄懂操作流程，加强对各岗位作业过程中存在的危险、有害因素及采取的安全措施进行教育培训，使员工对现场的危险因素具备素辨识能力，增强员工安全意识，杜绝违章作业。二是制定并完善安全生产各项管理制度和操作规程，并在日常管理中严格执行。加强日常监管，督导从业人员严格执行相关安全技术操作规程，完善作业方案并优化防范措施，明确临时负责人员进行现场安全检查和监督，统一指挥并落实好现场安全检查和监督职责；三是加大作业现场安全风险管控和事故隐患排查治理力度，确保对存在的作业活动不漏项，进一步对作业中涉及的所有作业活动进行辨识，对识别出的风险要严格落实管控措施，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；四是企业负责人要保证做到发生安全事故后按规定立即如实报告当地应急管理部门和负有安全生产监管职责的部门，不得瞒报、谎报，及时组织抢救，防止事故扩大，积极配合相关单位对事故进行调查；五是举一反三地推进安全生产排查整改工作，按照“四不放过”的要求，认真查找与安全生产相关的规章制度建设、督查落实、现场管理等方面存在的问题，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《山东省安全生产条例》等法律法规进行排查整改，从根本上消除此类安全隐患，有效防止类似事故的发生。
（二）胶南街道办事处、区市场监管局。要牢固树立安全红线意识，认真履行行业管理职责，严格执行国家、省、市、区关于安全生产工作的部署要求，督促企业落实安全生产主体责任。加强执法，狠抓事故预防基础工作，同时要精心组织，周密部署，根据此次事故暴露的对操作规程教育培训不足，安全风险辨识、管控不到位等问题，在今后的检查中要做到制定可行有效的检查执法方案，查缺补漏，对检查中发现的违法行为加大处罚力度，真正做到“铁面、铁规、铁腕、铁心”，层层压实责任，将压力传导至企业，促使企业牢牢守住安全生产这道防线。
青岛市黄岛区人民政府事故调查组
2024年7月1日
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