青岛浩辰科技有限公司“3·17”一般高处坠落事故调查报告-棋牌娱乐平台充钱的

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）及《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第349号令）的有关规定，黄岛区人民政府成立了由区应急管理局牵头，黄岛公安分局、区住建局、区市场监管局、区商务局、区总工会和隐珠街道办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组，并邀请区纪检监察机关派员参与讨论研究。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，该起事故是一起因员工违规操作、冒险作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位基本情况

1.事故发生单位

青岛浩辰科技有限公司（以下简称“浩辰公司”），成立日期：2004年9月6日，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：913702117667027193，注册资本：人民币壹仟万元整，法定代表人：杨敏，公司住所：青岛市黄岛区（原隐珠镇工业园），经营范围：商业综合体管理服务；园区管理服务；住房租赁；酒店管理；物业管理；单位后勤管理服务；金属制品销售；建筑装饰材料销售等。

2.事故相关单位

（1）电梯维保单位

青岛众合昇达机电设备工程有限公司（以下简称“昇达公司”），成立日期：2012年10月23日，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：913702110530857734，注册资本：人民币陆佰万元整，法定代表人：位建，公司住所：青岛市黄岛区长江中路299号湛园华府1号楼102室，经营范围：特种设备安装改造修理；电气安装服务等。

该单位取得山东省市场监管局颁发的《特种设备安装改造修理生产许可》，许可文件编号：ts3337a91-2025，许可类别：普通，许可内容：电梯安装（含修理），有效期至2025年11月3日。

（2）房屋租赁单位

青岛浩然之家酒店管理有限公司（以下简称“浩然公司”），成立日期：2022年1月28日，企业类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：91370211ma7feg0t0w，注册资本：人民币壹佰万元整，法定代表人：徐晓莉，公司住所：山东省青岛市黄岛区金晖路167号1栋17楼03室，经营范围：餐饮服务；住宿服务等。

（3）有关人员情况

徐志坚，男，系浩然公司员工，主要负责公司日常安保工作。浩辰公司总经理杨敏与浩然公司法定代表人徐晓莉系夫妻关系，浩辰公司股东杨欣系杨敏的弟弟。事发时徐志坚值夜班，杨欣安排徐志坚帮忙查看电梯情况。

3.合同签订情况

2022年3月，浩辰公司与浩然公司签订《房屋租赁合同》及《安全生产管理协议书》，浩辰公司将青岛西海岸新区金晖路167号浩辰文创园4-8层及西侧1楼大厅共计6938㎡出租给浩然公司从事酒店经营，双方约定由浩辰公司对出租房屋以外的公共区域承担安全管理的责任。

2024年3月，浩辰公司与昇达公司签订《电/扶梯维修保养委托合同》，合同编号：zhsd-wb24-008，合同期限：2024年3月8日至2025年3月7日，合同范围：昇达公司每月2次派专业技术人员对电梯进行调整、检查、润滑、清洁等保养工作。根据合同约定，当电梯故障时浩辰公司联系昇达公司，昇达公司根据浩辰公司要求派遣技术人员进行故障处理等。

（二）事故发生单位安全管理情况

事发时浩辰公司共有员工2人，分别为总经理杨敏及股东杨欣。杨敏对该公司安全生产工作全面负责，是公司安全生产第一责任人，杨欣为股东，主要负责特种设备管理、物业、后勤等。公司所属电梯由取得资质的维保单位进行定期维护保养，任命杨欣为特种设备主要负责人、特种设备安全管理负责人、特种设备安全管理人员。杨欣取得青岛市行政审批服务局颁发的《特种设备安全管理和作业人员证》，证书编号：370223197006120814，项目代号为a（特种设备安全管理），有效期至2027年1月。

该单位未建立健全并落实全员安全生产责任制及其相应的监督考核机制；制定了安全节能管理制度，制定了《电梯维修保养安全操作规程》等安全操作规程，但未落实“电梯外开专用层门机械钥匙的使用应为受过专门训练并取得电梯维修作业等相关资格人员”的规定；建立了特种设备安全技术档案，定期对电梯进行检查并登记，制定了电梯应急救援预案并按规定进行演练。

（三）事故发生经过

2024年3月17日19时30分许，浩然公司工程安全部负责人孙文杰电话告知浩辰公司特种设备负责人杨欣，酒店南侧电梯故障。杨欣、孙文杰及浩然公司工程安全部当晚值班员工徐志坚到18层电梯机房查看情况，后经检查确认电梯轿厢停在3楼。杨欣重启电梯控制系统后，电梯仍无法正常工作。杨欣启用手动紧急操作装置将电梯轿厢降至1层。

20时许，杨欣、孙文杰、徐志坚3人在1层查看故障电梯情况过程中，杨欣将电梯层门机械钥匙交给孙文杰，孙文杰与杨欣回电梯机房前将钥匙交予徐志坚。杨欣安排未取得特种设备作业人员资质的徐志坚在1层用机械钥匙打开电梯层门查看轿厢内供电情况及轿厢停留位置。

20时10分许，杨欣电话联系电梯维保单位昇达公司胶南区域维修人员崔维鑫维修电梯。联系后，杨欣于公司宿舍等待，徐志坚于酒店1层大厅值班，孙文杰下班返回家中。

20时56分，崔维鑫到达酒店大厅，检查确认南侧故障电梯轿厢停在1层后，乘坐北侧电梯前往电梯机房与在此等候的杨欣会合。维修电梯过程中为避免多次往返18层与1层之间检查电梯轿厢，杨欣提议让位于酒店1层大厅值班的徐志坚用电梯层门机械钥匙打开1层电梯层门查看情况，崔维鑫同意徐志坚参与。后续维修过程中，徐志坚多次位于1层配合检查电梯。

22时02分，故障电梯1层层门自行打开，徐志坚接杨欣电话进入电梯轿厢查看情况后离开。

22时04分，徐志坚发现故障电梯1层层门保持开启状态，电话向杨欣汇报情况，后电梯层门自行关闭。

22时10分许，崔维鑫启用手动紧急操作装置将电梯轿厢向上运行了一段距离后调回正常模式。徐志坚在没有打开电梯层门确认的情况下告知杨欣故障电梯轿厢在1层，按电梯层站召唤键，层门不能正常打开。

22时21分，徐志坚接杨欣电话查看故障电梯轿厢情况。到达1层电梯层门处，徐志坚左手持电话，右手持电梯层门机械钥匙打开1层电梯层门。在层门半开情况下，徐志坚侧身进入层门，右脚踏空坠落至电梯井基坑内，坠落高度约6m，电梯层门随即关闭。因通话突然中断，后续电话无法接通，崔维鑫察觉异常，立即下楼查看情况。

22时25分，崔维鑫到达1层，打开层门发现徐志坚头朝西南方向仰面躺在基坑内，头部出血。

（四）涉事电梯情况

该电梯为曳引驱动乘客电梯，产权单位：浩辰公司，制造单位:奥的斯电梯（中国）有限公司，特种设备制造许可证编号：ts2310159-2020,产品编号：r2n25115，设备代码：31103702112022041053，产品合格证日期：2020年2月11日，2022年3月8日经青岛市特种设备检验研究院检验合格，登记日期：2022年4月21日，登记证编号：梯11鲁b50192，检验机构：中星特种设备检测研究院有限公司，下一检验日期：2025年3月。

电梯维修保养单位昇达公司按维修保养要求对电梯进行定期维保及故障修理。事故发生前，电梯层站召唤键无法正常召唤电梯轿厢。浩辰公司特种设备管理人员杨欣重启电梯控制系统后仍无法正常工作，向昇达公司报修。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人受伤，后经医治无效于2024年4月10日死亡，直接经济损失约130万元，主要用于医疗救治、善后处理及事故赔偿等方面。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，崔维鑫立即通知杨欣，杨欣赶往负一层查看，现场人员立即拨打120、119。

23时许，杨欣向浩辰公司总经理杨敏汇报情况，浩然公司总经理范涛向公司法定代表人徐晓莉、股东丁国华汇报情况，杨敏、徐晓莉、丁国华接报后立即赶往医院协调救治工作。

23时26分许，崔维鑫电话向昇达公司法定代表人位建报告事故情况。

120、119接报后，立即赶赴现场处置，西海岸新区管委总值班室于次日2时许接到公安部门信息通报后，立即按程序通知相关部门赶赴现场进行处置。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，杨欣赶往负一层查看，现场人员立即拨打120、119。

22时45分，120急救人员、110民警赶到现场。

22时56分，消防救援人员携带救援器材赶到现场开展救援工作。

23时04分，徐志坚被救出，120将其送至西海岸新区区立医院抢救。

涉事单位、消防救援及急救机构第一时间组织救援，并及时将伤者送往医院救治，现场无次生事故灾害或险情。

（三）医疗救治和善后情况

徐志坚于2024年3月17日23时51分被收入青岛西海岸新区区立医院救治，诊断为急性开放性颅脑损伤（特重型）、头皮裂伤、肋骨及肩胛骨骨折、气胸、肺挫伤等，后因多发性大脑挫裂伤于2024年4月10日5时23分死亡。浩然公司支付医疗费用158942.34元，积极安抚家属并申报工伤赔付。涉事单位对死者的救治及善后工作妥善处置，未造成不良社会影响。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，消防救援、急救机构及涉事企业立即开展现场救援，涉事企业积极进行善后处置工作，履行了应急处置责任。

三、事故原因分析

（一）直接原因

经综合分析研判，事故的直接原因为涉事电梯机房及各楼层显示器故障，无法判定电梯轿厢停留位置。在维修过程中，昇达公司维保人员崔维鑫启用手动模式向上调整轿厢位置后，浩然公司员工徐志坚在未打开电梯层门确认电梯轿厢位置的情况下盲目报告电梯轿厢停在1层，后用电梯层门机械钥匙打开1层电梯层门。在层门半开情况下，徐志坚侧身进入层门，右脚踏空坠落受伤，后经医治无效死亡。

（二）间接原因

1.浩辰公司

（1）公司组织架构不完善，安全生产投入不足。公司员工仅有2人，为法定代表人兼总经理杨敏及股东杨欣，公司在开展事故隐患评估、制定应急预案及应急演练、安全生产教育培训等方面投入不足。

（2）安全生产规章制度不健全。未建立健全全员安全生产责任制及配套奖惩考核措施，各级安全生产职责不明确，落实不到位；安全生产教育培训制度落实不到位，从业人员安全意识缺失，违章操作；未建立生产安全事故报告制度；未制定高处坠落、触电、物体打击应急预案。

（3）安全风险分级管控和事故隐患排查治理制度落实不到位。识别出电梯维修过程中存在人员意外坠落受伤的风险隐患，但未对该风险进行有效管控；未采取技术、管理措施及时发现并消除徐志坚在未取得电梯维修作业资质的情况下使用电梯层门机械钥匙协助查看电梯工作状态时坠落受伤的事故隐患。

（4）作业组织不规范，现场安全管理不到位。浩辰公司特种设备管理人员杨欣违反公司管理规定，未按规定要求昇达公司增派维修人员，违规安排无特种设备作业资格的浩然公司值班人员在电梯维修中使用电梯层门机械钥匙协助查看电梯运行状态；在电梯维修过程中，未按规定放置“保养、检修”警示牌。

2.昇达公司

（1）人员安全意识缺失，违规操作。安全教育培训不到位，培训内容空泛，与员工岗位贴合度不高，安全生产教育和培训档案记录不规范；从业人员安全意识缺失，违反公司规定让未取得资质的人员协助查看电梯情况，电梯维修过程中未按规定设置防护栏。

（2）安全风险分级管控和事故隐患排查治理制度落实不到位。识别出电梯维修过程中存在人员意外坠落受伤的风险隐患，但未对该风险进行有效管控；未采取技术、管理措施及时发现并消除公司以外人员在未取得电梯维修作业资质的情况下协助查看电梯工作状态时坠落受伤的事故隐患。

四、政府部门履职情况

（一）有关监管部门

1.对电梯使用单位的监管情况

市场监管部门对特种设备使用单位的监管主要通过常规监督检查的方式开展。根据《市场监管总局办公厅关于实施<特种设备安全监督检查办法>若干问题的意见》（市监特设发〔2022〕59号）规定，常规监督检查由市级市场监督管理部门负责制定年度常规监督检查计划，确定辖区内市场监管部门任务分工，并分级负责实施；制定年度常规监督检查计划时，使用单位抽查比例不低于辖区使用单位数量的5％。

经调取青岛市市场监管局组织制定的2023年度常规监督检查计划，浩辰公司不在检查计划内，区市场监管局未对该单位进行监督检查；2024年度，青岛市市场监管局将浩辰公司列入年度常规监督检查计划，区市场监管局将根据年度计划对浩辰公司进行监督检查。

2.对电梯维保单位的监管情况

市场监管部门对电梯维保单位采取证后监督检查的方式开展监督检查。证后监督检由省市场监管部门制定年度证后监督检查计划并组织实施，或者委托市级市场监管局承担现场检查工作。

2023年度，青岛市市场监管局将昇达公司列入维保单位电梯质量安全监督抽查计划并于2023年8月委托专家对其进行了行政许可资质保持条件和维保项目质量等方面的全面检查，发现隐患4项。2024年2月5日，青岛市市场监管局发布了《关于2023年全市电梯质量安全监督抽查情况的通报》，对包括昇达公司在内的全市150家维保单位和对应的使用单位进行通报并责令限期整改。2023年9月4日昇达公司完成整改，并将整改情况上报青岛市市场监管局。

为进一步压实维保单位主体责任，区市场监管局于2024年2月29日对青岛市市场监管局通报涉及的黄岛区24家维保单位和3家使用单位进行集体约谈，督促相关单位落实法定责任。

（二）地方党委政府

2023年11月，黄岛区隐珠街道应急管理办公室工作人员在日常巡查中发现位黄岛区隐珠街道金晖路浩辰公司一综合楼已投入使用。2023年11月13日，应急管理办公室工作人员到该公司开展检查，主要对入驻该公司综合楼的浩然公司进行了安全检查，发现安全隐患5项，下达《责令限期整改指令书》，责令限期整改；11月22日，应急管理办公室工作人员对该公司进行复查，下达《整改复查意见书》，隐患全部整改完毕。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

徐志坚，浩然公司员工。安全意识淡薄，冒险作业。在未确认电梯轿厢停留位置的情况下盲目上报并冒险进入电梯层门查看，不慎坠落受伤，后经医治无效死亡，对事故发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，不予追究其责任。

（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

1.浩辰公司。落实企业安全生产主体责任不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第四十一条、《山东省安全生产条例》第十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定，对事故的发生负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定，对浩辰公司作出行政处罚。

2.昇达公司。落实企业安全生产主体责任不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、《山东省安全生产条例》第十五条之规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定，对昇达公司作出行政处罚。

3.杨敏。男，九三学社社员，青岛市黄岛区政协委员，2004年9月任浩辰公司总经理，公司安全生产第一责任人。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条相关规定，未有效履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定对其作出行政处罚。

4.位建。男，群众，2012年10月任昇达公司总经理，公司安全生产第一责任人。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条相关规定，未有效履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定对其作出行政处罚。

（三）其他处理建议

浩辰公司特种设备安全管理人员杨欣、昇达公司维保人员崔维鑫违反单位操作规程和安全规章制度，允许未取得相关资质人员进行维修辅助作业致其不慎坠落受伤，后经抢救无效死亡；杨欣持有的《特种设备安全管理和作业人员证》认定的作业项目为特种设备安全管理，超越资质范围进行电梯调试作业。建议区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条、《特种设备作业人员监督管理办法》的相关规定对杨欣、崔维鑫做出处理。

六、事故整改和防范措施

（一）浩辰公司。要深刻反思和吸取事故教训，对照事故暴露出的各项问题认真组织整改。一是加大安全生产投入，按规定健全规章制度和操作规程并在日常管理中严格执行，依据公司实际配齐从业人员并严格按照安全生产教育培训制度组织教育培训，增强员工安全意识，杜绝违章作业。二是健全全员安全生产责任制及配套监督考核机制，细化完善应急预案并按规定组织演练；三是增强生产经营过程安全风险管控和事故隐患排查治理力度，对识别出的风险要严格落实管控措施，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；四是建立并严格落实事故报告制度，按规定上报生产安全事故；五是举一反三地推进安全生产排查整改工作，按照“四不放过”的要求，认真查找与安全生产相关的规章制度建设、督查落实、现场管理等方面存在的问题，规范电梯维护保养，从根本上消除此类安全隐患，有效防止类似事故的发生。

（二）昇达公司。要深刻反思和吸取事故教训，对照事故暴露出的各项问题认真组织整改。一是严格按照安全生产教育培训制度组织教育培训，增强培训内容针对性，增强员工安全意识；二是加强对员工作业的检查管理力度，督促从业人员严守规章制度，杜绝违章作业行为；三是加大安全风险管控和事故隐患排查治理力度，对识别出的风险要严格落实管控措施，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；四是按照“四不放过”的要求，认真查找与安全生产相关的规章制度建设、督查落实、现场管理等方面存在的问题，规范员工维修电梯流程，加大检查巡查力度，从根本上消除此类安全隐患，有效防止类似事故的发生。

（三）政府相关部门。市场监管部门要深刻吸取事故教训，加强对行业范围企业的监督检查力度，督促行业企业落实安全主体责任，立足源头预防，开展安全隐患自查自纠，发现问题立查立改；加大对特种设备维保单位及使用单位的检查力度，对检查出的问题隐患要严格落实闭环整改措施，从根本上消除隐患，提高行业企业的安全生产水平。

（四）隐珠街道办事处。要牢固树立安全红线意识，严格执行国家、省、市、区关于安全生产工作的部署要求，严格落实日常安全检查、隐患排查整治、举报核查等属地责任，督促企业落实安全生产主体责任。加强对辖区生产经营单位的检查巡查，与行业主管部门形成合力，将压力传导至企业，共同压实企业安全生产主体责任。